?

Log in

No account? Create an account
Паранойя, отпущенная на свободу
Записки штурмраухермастера
Врачебные ошибки 
29th-Mar-2016 04:29 pm
реконструкция, лекция
Прежде, чем отправляться в глубокий тыл - Новосибирск, например, или Среднюю Азию - давайте посмотрим, откуда берется значительная часть раненых с большими сроками лечения. А заодно - важный источник перехода санпотерь в безвозврат.

Не ошибается только тот, кто ничего не делает. А в военно-полевой хирургии делать приходится очень много, в сложных и запредельно сложных условиях - 16 часов в сутки у операционного стола, еще 4 часа на другие задачи, и 4 часа на сон. Каждый день. День за днем.

Кроме того, ни в одной стране в первые 3-6 месяцев большой войны нет и не может быть врачей с достаточным опытом диагностики и лечения огнестрельных ранений. Просто негде набраться опыта.

Первыми, разумеется, идут ошибки диагностики. Принятая до войны (и справедливо критикуемая еще до войны) классификация ран на "с малой/большой зоной поражения" запутывала даже опытных специалистов, не говоря уже о зауряд-врачах. "Всякая огнестрельная рана опаснее, чем кажется", писал Дитерихс, и маленькая дырочка слепого ранения, особенно в первые месяцы войны, слишком часто считалась "легким ранением с малой зоной поражения" - а любое слепое ранение выше верхней трети бедра должно рассматриваться как, возможно, проникающее в брюшную полость! Слепые ранения в ягодицу, опасные и гангреной, и ранением кишечника в нижней его части, и мочевого пузыря - вообще, одна из самых опасных зон ранения! - тоже нередко недооценивались.

А надо заметить, что в условиях войны заметно меняется симпотматика ранений. Через 3-6 часов пути на носилках, на двуколке, на машине по разбитой дороге, в условиях "относительного покоя и безопасности" дивизионного медпункта, раненый в живот с начинающимся перитонитом не жалуется на боль, а просто засыпает. Симптом Щеткина-Блюмберг, который "ну обязательно всегда во всех случаях", тоже может отсутствовать, мышцы живота просто не могут столько времени быть напряжены. Ранение диагностируют как непроникающее, и назначают раненого на дальнейшую эвакуацию после перевязки. На следующий этап он прибывает неоперабельный, агонизирующий или вовсе мертвый.

По данным 1941 года, 100% огнестрельных переломов тазобедренного сустава в медсанбатах диагностировали неправильно. Да-да, "слепое ранение верхней трети бедра с малой зоной поражения".

С гангреной, вроде бы, промахнуться нельзя. Но диагноз, запоздавший на 3-4 часа, интересен уже только патологоанатому, за это время "группа четырех" может привести раненого в безнадежное состояние.

По объективным причинам, не всегда можно диагностировать внутреннее кровотечение. Реальный пример - осколочное ранение века. Рана больше похожа на царапину, менее половины санитиметра в длину. Зрение не пострадало. Болей нет. Через несколько часов - острые менингеальные симптомы (кровоизлияние в мозг!), смерть за несколько минут.

Пропускали шок. Только к 1944 во всех медсанбатах в достаточных количествах появились сфигмоманометры (сейчас их называют тонометрами), и обязательная проверка давления у раненых резко увеличила количество шоков, распознанных при жизни.

Пропускали сепсис. Тонкие признаки не всегда видны, а явные видны с запозданием.

Типичная диагностическая ошибка - грубая пальпация. Самое интересное ощущается при нежнейшем прикосновении к коже, боль при такой пальпации - важнейший признак подступающей беды (а не повод прикрикнуть "Ну что орешь, я еще не надавил!").

Типовая ошибка обработки - так называемый "пятачок". Стремящийся помочь, но боящийся лезть в человека скальпелем, врач обширно, в виде круга, иссекает кожу вокруг раны - а саму рану даже не рассекает.Точно такая же ошибка описана у американцев.

Тугая тампонада раны и первичный шов в войсковом районе. И то, и другое препятствует оттоку раневого отделяемого и создает осложнения, порой смертельно опасные.

Торопливый врач начинает операцию до полного обезболивания, это особенно характерная ошибка при анестезии по Вишневскому. В результате - особенно у шоковых! - резкое отяжеление раненых, вплоть до смертельного исхода. Вообще, попытка заменить быструю работу торопливой для пациента смертельно опасна...

Иммобилизация сплошь и рядом, особенно в 1941, делалась плохо. Недостаточная иммобилизация. "Пара хворостин, кое-как примотанных к ноге". Неподогнанная шина. Слишком тонкая или, наоборот, слишком толстая ватная подкладка. Шина, не проверявшаяся регулярно и едущая почти отдельно от раненого. Недосушеный гипс. Избыточная иммобилизация - при ранении пальца замотана вся кисть. Нефизиологичное положение конечности (чаще всего - неестественное положение стопы, "конская стопа"). Гипс, снятый слишком рано - до консолидации перелома. Гипс, снятый слишком поздно - когда он уже рассыпается от выделяющегося гноя, а под гипсом - атрофировавшиеся от долгой неподвижности мышцы.

Попытки оказать слишком много помощи на неприспособленном этапе. Типичный пример - попытки стабилизировать раненого в живот, не имея возможности тут же прооперировать. При шоке, вообще, одна из величайших опасностей - переусердствовать в восстановлении ОЦК до полной остановки кровотечения. Восстановившееся давление срывает тромб, и кровотечение приводит к вторичному, наслаивающемуся шоку, из которого уже почти не выходят.

Ошибки эвакуации - в ГЛР попадают раненые с начинающимся остеомиелитом, а в Новосибирск отправляются те, кого нужно комиссовать или вообще выписать в часть, в команду выздоравливающих при ДГ. Слишком ранняя эвакуация - большая часть лапаротомированых, все трепанированные, не выдержанные на месте хотя бы 8 суток, получают осложнения и умирают. Даже простое перекладывание раненого в живот с носилок на носилки может оказаться смертельным.

Темы же ошибок при операциях я касаться не буду, как слишком специальной. В следующий раз - госпитали глубокого тыла.

а) если кто-то увидит в продаже книгу - Краткий курс санитарной тактики Потираловского, 1912 год - свистите. Я свой экземпляр трагически утратил, не успев дочитать.
(б) "а вот мой яндекс-кошелек" - 41001372684895. Репосты, комментарии и донат (просто задонать!) существенно увеличат вероятность продолжения.
(в) жду вопросов

Ну, реально, спрашивайте и делайте репосты. Очень тяжелый жанр - монолог.
Comments 
29th-Mar-2016 02:10 pm (UTC)
Очень тяжело задать адекватный вопрос, когда собственные познания оцениваются примерно как околонулевые ((
29th-Mar-2016 02:11 pm (UTC)
Ну хоть "спасибо, все понятно". Или "ничего не понял, но спасибо" ;)
29th-Mar-2016 02:19 pm (UTC)
Спасибо, интересно.
29th-Mar-2016 02:58 pm (UTC)
Гражданские хирурги каких специализаций наиболее быстро адаптируются к рассматриваемым случаям и какие наименее эффективны?
И интересны еще ошибки в обратную сторону, кроме описанной гематомы, - те, когда относительный пустяк принимается за нечто очень серьезное
29th-Mar-2016 03:08 pm (UTC)
Все адаптируются тяжело. Впрочем, Амосов выданного ему со склада "холодного" уролога приспособил к орошениям ран - и работал он идеально.

Узким специалистам тяжело, если ничего похожего на их задачи нет. Впрочем, по опыту Севастополя, за полгода - можно из врача сделать нормального хирурга.

Стоматологам хорошо (но им всегда хорошо). Челюстно-лицевые хирурги из них получаются очень быстро.

Из воспоминаний: старушка-педиатр в эвакогоспитали в Казани.

"Маленький, как твоя ножка?"

А "маленький" ее на две головы выше. Но эффект был - волшебный. Чуть ли не от одного ее взгляда поправлялись.

Пустяк за серьезное... даже и не припомню. Редко такое на войне бывает.
29th-Mar-2016 03:04 pm (UTC)
Спасибо большое, с большим интересом мотаю на ус.
За отсутствие вопросов не обессудьте - тупой и не совершенно не в теме потому как.
29th-Mar-2016 03:32 pm (UTC)
Спасибо.
29th-Mar-2016 03:38 pm (UTC)
Спасибо огромное! Кое-что понимаю, но всё равно интересно. Все ждем продолжения.
29th-Mar-2016 03:39 pm (UTC)
Спасибо, интересно.

Вопрос - как была организована борьба с эпидемиями инфекционных заболеваний на фронте?

Edited at 2016-03-29 03:40 pm (UTC)
29th-Mar-2016 04:18 pm (UTC)
О, это тема для очередного рассказа. После глубокого тыла
29th-Mar-2016 04:04 pm (UTC)
Спасибо! Очень интересно.
А вот такой вопрос - была ли методика определения шока без тонометра, т.с. "на глаз"?
29th-Mar-2016 04:18 pm (UTC)
Конечно. Симптомы еще Пирогов описал. Но с тонометром - оно надежнее
29th-Mar-2016 04:05 pm (UTC)
Спасибо, интересно.
29th-Mar-2016 04:26 pm (UTC)
Спасибо! Очень интересно. У моей супруги бабушка была военным хирургом в полевом передвижном госпитале, потом замначальника этого госпиталя, в наградных листах ее очень хвалят за существенное снижение смертности тяжелых раненных с анаэробными инфекциями.

Только читая Ваши тексты я начал понимать, что из себя представляет в реальности военная медицина.
29th-Mar-2016 05:46 pm (UTC)
Книги, письма, фотографии, дневники остались?
29th-Mar-2016 04:33 pm (UTC)
Читаю с интересом. Особенно про Новосибирск жду с трепетом!
29th-Mar-2016 04:33 pm (UTC)
А вот кстати еще вопрос - что кроме шока может отключить или ослабить болевые ощущения?
29th-Mar-2016 05:46 pm (UTC)
Адреналин

Переутомление

Предагональное состояние (эйфория при гангрене - почти 100% смерть через несколько часов)
29th-Mar-2016 04:57 pm (UTC)
Спасибо за лекции!

Кое-что буду цитировать при проведении занятий по походной медицине.

Было бы очень интересно узнать про особенности ВПХ применительно к условиям малых групп в отрыве от снабжения (от тех же партизан второй половины войны должно было остаться много отчетности).
Какой фармакологией располагали госпиталя в СССР? Т.е., понятно, что антибиотиков было мало и появились они ближе к концу войны, а что еще из ныне общеупотребительного отсутствовало?
29th-Mar-2016 05:50 pm (UTC)
У партизан - 95% импровизации и 5% эвакуации воздухом

Фармакология... будут силы - отсканю справочник. Сульфаниламиды уже были. Йод-зеленка-перекись. Колларгол.
29th-Mar-2016 05:20 pm (UTC)
Спасибо, очень познавательно
29th-Mar-2016 07:12 pm (UTC)
Ну я не могу вконтатике репостить, увы. Да и с задаванием вопросов туго - это ж надо хоть что-то знать по теме.
Page 1 of 2
<<[1] [2] >>
This page was loaded Nov 22nd 2017, 6:27 pm GMT.