?

Log in

No account? Create an account
Паранойя, отпущенная на свободу
Записки штурмраухермастера
Далеко на востоке 
5th-Apr-2016 01:25 pm
реконструкция, лекция
В госпитали глубокого тыла попадают раненые со сроками лечения свыше 60-90 дней. Что же это за раненые?

По большей части, это раненые в конечности с различными долго текущими осложнениями. Остеомиелиты - воспаления костей. Неправильно сросшиеся переломы. Анкилоз, тугоподвижность, болтающиеся суставы. Незаживающие раны. Реампутации и казуалгии.

Полостные ранения - свищи и спаечные процессы.

Череп и позвоночник - отдаленные последствия ранений.

Удаление инородных тел.

Пластические операции.

Каждая эта тема заслуживает отдельной книги, а мы здесь пробежимся вкратце по этим вопросам.

И начнем, наверное, с инородных тел. Показания для первичного их удаления очень, ОЧЕНЬ узки. Как правило, само по себе инородное тело, особенно металлическое, для человека безвредно (хотя и может мешать). А вот дополнительная травматизация при операции, особенно, до стихания воспаления - вредна и даже опасна. Еще Пирогов отдавал предпочтение позднему удалению инородных тел - разумеется, не тех, которые легко удаляются при ПХО, и не тех,которые пережимают нервные стволы, кровеносные сосуды, угрожают пролежнями в кишках и так далее.

То есть, раненому, которому нужно будет убрать пулю, имеет смысл либо лечиться не торопясь глубоко в тылу - как минимум, месяц должен пройти только до операции! - или даже предоставить отпуск.

Остеомиелит вызывает постепенное разрушение и секвестризацию костей - через свищи некротизировавшаяся кость пытается по кусочкам выйти. Правильный подход - радикально оперировать. Широко раскрыть рану, удалить все мертвое и нежизнеспособное, и терпеливо ждать восстановления.

Переломы крупных костей до аппарата Илизарова было очень нетривиально срастить хорошо. Во-первых, огнестрельный перелом связан обычно с полным разрушением участка кости, во-вторых, мышечная тяга ведет к смещению отломков, и в ряде случаев ни гипс, ни скелетное вытяжение не позволяют добиться достаточной фиксации (бывают ситуации, когда невозможно подобрать "правильный" груз, такой, при котором мышцы не сгибают конечность, а костные отломки не расходятся), а остеосинтез с помощью металлических штифтов - опять же, категорически не показан до стихания воспаления (разумеется, сейчас, с антибиотиками и новыми материалами штифтов, этот вопрос изрядно пересмотрен). Очень типичным случаем неправильного срастания было "искривление по типу галифе" - когда бедро срасталось под углом 120-130 градусов, да еще с поворотом, обычно, кнутри. Нога, и без того укороченная на 10-15 сантиметров, становилась обузой для раненого. Тогдашняя методика восстановления выглядела жутенько (попробую сегодня отсканить) - но позволяла выпрямить ногу и даже несколько удлиннить. Иногда - ценой нескольких операций с интервалом в 2-3 месяца.

Для восстановления плеча и предплечья использовали аутотрансплантант из малоберцовой кости (есть в человеке такая запчасть, кость, которую можно без вреда изъять).

Последствия ранений в суставы и вблизи - анкилоз, тугоподвижность, болтающийся сустав. Существовал целый ряд операций, восстанавливающих подвижность или, наоборот, вызывающих анкилоз. Например, если голеностопный сустав из-за разрушения связочного аппарата или повреждения нервов теряет управляемость полностью, его лучше анкилозировать в хорошем положении (стопа перпендикулярна голени) - при этом хотя бы можно ходить, не опасаясь упасть в любой момент. Восстановление подвижности суставов делалось путем вытачивания из костей "типа сустава" с прокладкой между ними фасции. Не думаю, что такая конструкция хорошо держала нагрузку, но позволяла действовать конечностью, а не протезом.

Для восстановления суставов в небезнадежном состоянии использовали механотерапию, грязелечение, физиотерапию. Это все тоже процессы небыстрые.

Бывает, что репаративные процессы в ране замедляются или вовсе встают. Попытка освежения краев раны и наложения вторичного шва не приводят к успеху. Не знаю, как сейчас, а в те времена использовали гелиотерапию, кварцевые лампы, и различные варианты тканевой терапии - Филатов очень много делал в этом направлении. Кстати, экстракт алоэ, насколько я понимаю, ввел именно он.

Во многом похожи на незаживающие раны - свищи, легочные, желудочные, желчные, кишечные. Их стремились лечить оперативно - иссекая свищ и закрывая рану первичным швом.

Спайки в брюшной полости - очень неприятное отдаленное осложнение перитонитов и больших операций на брюшной полости. Оперировать их очень сложно - они, как и рубцы на коже, особенно, после ожогов, будучи иссечены, быстро образуются вновь в большем размере. Их пытались лечить рентгенотерапией, с некоторым успехом.

Ампутации, особенно при гангрене, по ряду причин делали наиболее простым - круговым - способом. Культя при этом формируется плохая, неудобная, порой с торчащей костью. Такие ампутации нередко сопровождаются казуалгией - болями без причин, но от того не менее мучительными и упорными. Оперативное лечение приходило на помощь - правильно обработанный при ампутации нерв не давал болей, а правильно сформированная культя облегчала пользование протезом.


Как-то много вышло. Про пластику и реабилитацию инвалидов в следующий раз.

(а) если кто-то увидит в продаже книгу - Краткий курс санитарной тактики Потираловского, 1912 год - свистите. Я свой экземпляр трагически утратил, не успев дочитать.
(б) "а вот мой яндекс-кошелек" - 41001372684895. Карта Сбербанка 4276 3800 3649 0717. Репосты, комментарии и донат (просто задонать!) существенно увеличат вероятность продолжения.
(в) жду вопросов
Comments 
5th-Apr-2016 10:44 am (UTC)
То есть.. я правильно понимаю, что частые случаи упоминания ветеранами осколков и пуль, оставшихся в организме, это не свидетельство слабости медицины, а практичное нежелание лезть туда, куда лезть не нужно, а то и вредно?
Доводилось слыхать о том, что спустя какое-то время, порой годы, инородные тела смещались, вынуждая проводить операцию. Как часто такое бывало?
Имеет ли казуалгия какое-то отношение к пресловутым "фантомным болям"?
5th-Apr-2016 11:08 am (UTC)
Ну... это свидетельство слабости медицины. Проще и безопаснее не лезть, чем лезть. Была бы медицина посильнее, извлекали бы, разумеется.

Да, а через годы - бывает, смещаются и тут уже нужно резать. Не очень часто, как правило, осумковавшееся инородное тело никуда уже не денется. Хотя вот пулю, попавшую в шею, через какое-то время извлекли из верхней части бедра...

"фантомные боли" - это частный случай казуалгии
5th-Apr-2016 12:06 pm (UTC)
Вопросов нет, одно ожидание продолжения.
5th-Apr-2016 01:41 pm (UTC)
А ранения глаз как лечили? И с какими тяжелыми контузиями в такие госпитали попадали?
И отдельный вопрос по психическим заболеваниям и нарушениям
5th-Apr-2016 01:56 pm (UTC)
Если глаз цел - пытались извлечь инородное тело (тут это очень показано!)

Использовали мощные электромагниты (впрочем, это еще с ПМВ)

Уже умели делать пластику роговицы (по Филатову), необратимо поврежденный глаз удаляли во избежание воспалений.

По психическим - на следующей неделе куплю книгу 1943 года, как раз по нервно-психическим. Процентов на 20 народ уже накидал - значит, надо брать!
5th-Apr-2016 02:21 pm (UTC)
Про инородное тело
1. Если это осколок, то он ржавеет
2. В человеке, если он не толстяк, почти нет мест, не занятых внутренними органами
3. Само по себе это тело очень грязное

Неужели всё равно безопаснее оставить, чем удалить?
5th-Apr-2016 06:36 pm (UTC)
Он осумковывается и не ржавеет, и места занимает немного (если это, конечно, обычный маленький осколок, а не пол-лимонки)

Как правило, мелочь - безопаснее оставить
5th-Apr-2016 03:46 pm (UTC)
Спасибо!
5th-Apr-2016 04:37 pm (UTC)
Спасибо, очень интересно!
У моей бабушки (ей 92) с 42 года осколок над коленом в бедренной кости, было ранение сустава, а осколок не извлекали ни тогда, ни позже. Теперь понятно, почему.

И, простите, поправлю опечатку - кАУзалгия.
5th-Apr-2016 06:37 pm (UTC)
позор на мои седины))) и спасибо за очепятку
5th-Apr-2016 05:46 pm (UTC)
Спасибо, интересно.


Вот вопрос такой. Зачастую в заметках о подвигах, а равно и в представлениях к наградам присутствует фраза типа "получив <тяжёлое> ранение, не покинул боя и продолжал прикрывать товарищей огнём". Вариации разные, ключевая фраза "будучи раненым". Понятно, что тактическая целесообразность есть фактор в принципе определяющий, и бойцы в той ситуации поступали правильно.
Но. Ранение это много чего интересного, в частности шок. И кино под названием "шок" хирург смотрит со второй серии, торпидная фаза. А затянувшая первая, эректильная, есть оченно нехороший признак, резко ухудшающий прогноз развития состояния раненого. Соответственно, при всей тактической необходимости продолжения боя (о героизме даже не говорю, это само собою) после получения ранения, с точки зрения полевого хирурга (а такоже всего его начальства вплоть до министра (или кто у них там за самого главного) включительно) таковое поведение является крайне, кхм, неосмотрительным, скажем так. Неосмотрительным и стремительно приближающим воина к окончательной Валгалле.
Как медики всех рангов относились к такого рода подвигам, а такоже к пропаганде типа "не вышел из боя"?

Edited at 2016-04-05 05:47 pm (UTC)
5th-Apr-2016 06:39 pm (UTC)
Длительность эректильной фазы от поведения не зависит.

А точка зрения хирурга - ну как обычно, "И где тебя с этим носило четыре часа? Воевал? Тьфу на тебя. Машенька, премедикацию и наркоз готовь"
5th-Apr-2016 08:51 pm (UTC)
По поводу "краткого курса санитарной тактики" -
1) интересует именно бумажный экземпляр, или скан тоже порадует?
2) принципиально издание 12 года, 11 не?
5th-Apr-2016 09:00 pm (UTC)
Да можно и скан
Можно и 11 года

Эх, а "Задачи по санитарной тактике" из того же конволюта - может, и вообще последний экземпляр в России...
6th-Apr-2016 06:28 am (UTC) - На интернатуре будучи...
давал наркоз пациенту, которому по поводу остеомиелита операцию делали. Со стороны смотрится жутковато....
7th-Apr-2016 07:14 pm (UTC)
Прочитал как обычно с большим интересом, жду продолжения.
P.S.Лекции по туберкулезу после нахождения каверн при КТС легких слушаются с особенным интересом:) Даже лучше чем "Никербокер" смотрится перед операцией.
P.P.S. У Цивьяна что-то было про времена, когда Новосибирский НИИТО еще в первую очередь занимался реабелитацией раненых и инвалидов войны. Попробую найти.
7th-Apr-2016 07:23 pm (UTC)
Ну, здоровья! Сейчас туберкулез, если не забивать на лечение, вполне отступает перед пробиркой и скальпелем.
This page was loaded Oct 17th 2017, 1:40 am GMT.